O Supremo Tribunal Federal (STF) definiu, em julgamento recente, os critérios para a concessão de tratamentos médicos que não integram a lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão busca regulamentar a cobertura extra-lista, mas impõe condições rigorosas que, na prática, limitam a judicialização e protegem o interesse financeiro das operadoras privadas.
Para que um tratamento fora do rol da ANS seja autorizado judicialmente, o paciente deve agora comprovar, cumulativamente, os seguintes requisitos:
- Prescrição profissional: o tratamento deve ser prescrito por médico ou dentista devidamente habilitado;
- Inexistência de negativa técnica: o procedimento não pode ter sido expressamente negado pela ANS para incorporação, nem estar pendente de análise;
- Ausência de substituto: deve-se provar que não há alternativa terapêutica adequada já disponível na lista da agência;
- Evidência científica: é necessária a comprovação técnica de eficácia e segurança do método;
- Registro sanitário: o medicamento ou tratamento deve possuir registro ativo na Anvisa.
A regra estabelece que o rol da ANS continua sendo o parâmetro mínimo de cobertura. Caso os requisitos não sejam integralmente preenchidos e verificados pelo magistrado, a decisão judicial favorável ao paciente poderá ser anulada.
A ação foi protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionava a Lei 14.454/22. Essa legislação havia sido aprovada pelo Congresso justamente para derrubar o entendimento anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que em 2022 havia definido o rol da ANS como “taxativo” (limitado).
O relator do caso defendeu que os critérios visam harmonizar o sistema público e o suplementar, baseando-se em teses de repercussão geral. O placar terminou em 6 votos a 4. Acompanharam o relator os ministros André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli, Nunes Marques e Gilmar Mendes. Foram vencidos os ministros Edson Fachin, Flávio Dino, Cármen Lúcia e Alexandre de Moraes.
A decisão criminosa prioriza os interesses financeiros das operadoras em detrimento do direito fundamental à vida. Ao criar barreiras burocráticas para tratamentos de última instância, a Justiça cede à pressão de empresas que visam o lucro sobre o sofrimento humano. O direito à saúde, garantido pela Constituição e pela Lei Orgânica do SUS, estabelece que o Estado e o sistema suplementar devem garantir o acesso pleno aos meios necessários para salvar vidas, independentemente do custo operacional.
A gravidade dessa blindagem institucional ao lucro das operadoras de saúde reflete-se em casos dramáticos, como o da dirigente do Partido da Causa Operária (PCO), Natália Costa Pimenta. Vítima da burocracia do Ministério da Saúde e de decisões judiciais protelatórias, Natália teve negado o acesso a um medicamento vital.
O caso evidencia uma contradição profunda no Judiciário: enquanto o acesso a um fármaco de aproximadamente R$3 milhões foi dificultado até o desfecho fatal, o próprio STF homologou o perdão de uma dívida de R$866 milhões da Hapvida, uma das maiores operadoras de saúde do País.
